Kuosioner Puma
Kuosioner Puma
Puskesmas Petugas :
:
Beri tanda silang (X) pada pernyataan yang sesuai. Masing-masing jawaban memiliki nilai
(skor) yang akan diakumulasikan.
1 Jenis kelamin ☐ 0:
Perempuan
☐ 1 : Laki - laki
2 Usia dalam tahun ☐ 0: 40 – 49
tahun
☐ 1: 50 – 59
tahun
☐ 2: > 60 tahun
3 Merokok
Apakah Anda pernah merokok?
Tidak merokok, jika merokok kurang dari 20 bungkus selama hidup ☐ 0: Tidak
atau kurang dari 1 rokok/ hari dalam 1 tahun maka pilih Tidak ☐ 0 :< 20
Merokok (diisi oleh responden) : bungkus tahun
Rata-rata jumlah rokok/ hari = _____ batang ☐ 1: 20 – 30
Lama merokok dalam tahun = _____ tahun bungkus tahun
Hitung Pack years (oleh petugas) = ☐ 2: > 30
Lama merokok dalam tahun x Jumlah batang rokok per hari / 20 bungkus tahun
Contoh :
Jumlah merokok/hari = 15 batang
Lama merokok = 20 tahun
Pack years = 15 x 20 = 300/20 = 15 bungkus tahun
Maka pilih 0 : < 20 bungkus tahun
4 Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika Anda berjalan lebih ☐ 0: Tidak
cepat pada jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak? ☐ 1: Ya
5 Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau ☐ 0: Tidak
kesulitan mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita flu? ☐ 1: Ya
6 Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak menderita flu? ☐ 0: Tidak
☐ 1: Ya
7 Apakah Dokter atau tenaga kesehatan lainnya pernah meminta Anda ☐ 0: Tidak
untuk melakukan pemeriksaan fungsi paru dengan alat spirometri atau ☐ 1: Ya
peakflow meter (meniup ke dalam suatu alat)?
Total
c. Jika hasil wawancara didapatkan nilai > 7 maka peserta dirujuk ke FKTP untuk
melakukan pemeriksaan uji fungsi paru menggunakan Spirometri untuk penegakan
diagnosis
Interpretasi :
Skor < 7 : Edukasi gaya hidup sehat dan kunjungan rutin
Skor > 7 : Risiko PPOK, lakukan pemeriksaan spirometri