Ministero della Salute

Piano di indirizzo per la Riabilitazione

La riabilitazione è disciplina medica
- scientificamente certa
- socialmente congrua
- economicamente sostenibile
 I numeri della riabilitazione

Persone con disabilità 2.609.000

Residenti in presidi socio-sanitari > 200.000

Totale numero di ricoveri nel 2008 12.128.678

riabilitazione 361.391

Regime ordinario 294.644

Day Hospital 64.747

 La situazione attuale: i punti deboli

• Formalmente quasi tutte le regioni hanno trattato i temi proposti

dalle LG, generando molteplici unità di offerta, anche con
denominazioni differenti. Tali unità non sono facilmente confrontabili
per la mancanza di dati quantitativi riferibili a requisiti strutturali e/o
organizzativi.
• Molte delle normative emanate non hanno ancora trovato
applicazione per mancanza di strumenti attuativi.
• La continuità assistenziale è spesso ottenuta attraverso la somma di
molti interventi singoli non realizzando una completa e precoce
presa in carico globale della persona.
• Persiste confusione o sovrapposizione tra lungodegenza e
riabilitazione estensiva
• I volumi di attività e la distribuzione di servizi sono molto sbilanciati
fra le diverse regioni o verso risposte prevalenti in regime di ricovero
o verso risposte prevalenti in regime ambulatoriale.
• Un limite è rappresentato dai regimi di rendicontazione e
tariffazione differenti che non sono basate sul reale utilizzo delle
risorse assegnate ma che si basano solo su codici di malattia.
Necessità emergenti in ambito riabilitativo

• evoluzione epidemiologica e demografica

• sviluppo di nuove tecnologie
• criticità post-acute nelle gravi disabilità

Necessità di:
– unità spinali
– unità per gravi disabilità cardiologiche
– unità per gravi disabilità respiratorie
 Le novità del nuovo piano di indirizzo
rispetto alle L.G.1998

• Modello Bio-Psico-Sociale (ICF)

• Governo clinico - Dipartimento di Riabilitazione
• Percorso Riabilitativo Unico- Rete di
Riabilitazione
• Approccio interdisciplinare
• Appropriatezza dei percorsi
• Coinvolgimento paziente e suoi familiari
• Creazione di nuove Unità dedicate
• Attività Fisica Adattata (AFA)
 Il modello bio-psico-sociale

Pone al centro del sistema il cittadino disabile e

il suo contesto familiare nella loro interazione
con l’ambiente sociale e con le istituzioni
orientando conseguentemente tutte le attività
rispetto a tale priorità e verificandone i risultati.
I documenti più importanti che disciplinano la
materia della riabilitazione convergono sinergica-
mente sull’importanza dell’applicazione del
modello Bio-Psico-Sociale di Salute sintetizzato
dallo schema sottostante.
Stato di Salute

Strutture e Attivita' Partecipazione

funzioni
corporee

Fattori personali Fattori ambientali

 Team riabilitativo

è composto da professionisti che possono essere

ricompresi in due differenti specificità in base al percorso
formativo:
- professionisti della riabilitazione, quali il medico
specialista in riabilitazione e i professionisti sanitari non
medici identificati nel D.M. 29 marzo 2001
- personale con specifica formazione riabilitativa in ambito
socio–sanitario–assistenziale.

Inoltre vi rientra a pieno titolo il Caregiver, familiare o

persona di riferimento coinvolto nella presa in carico della
persona disabile ai fini della gestione delle sue
problematiche attuali e future.
 Progetto Riabilitativo Individuale

• Il Progetto Riabilitativo Individuale garantisce

entrambi questi elementi, definendo con
chiarezza e motivazioni l'inizio ed il termine
della presa in cura.
• Si realizzano altresì in tal modo le condizioni
per la strutturazione operativa del lavoro in
Rete tra le strutture e di settings coinvolti in
relazione ad una area territoriale data.
• Il Team è l'altra metodologia di lavoro che
garantisce globalità e continuita'.
 Continuità della Riabilitazione
Ospedale - Territorio

• Fase di degenza in reparti di riabilitazione

intensiva
• Fase di degenza in reparti di riabilitazione
intensiva ad alta specializzazione
• Fase di degenza in reparti di riabilitazione
estensiva
• Percorso riabilitativo in ambito territoriale
– Fase ambulatoriale
– Fase domiciliare
 Attività Fisica Adattata (AFA)

Il processo riabilitativo riveste un ruolo indispensabile ed

insostituibile fino a quando è presente nel paziente un
possibile cambiamento attivo della funzione; è necessario
pensare ad un adeguamento dello stile di vita della persona
con disabilità analogamente a quanto avviene per persone
con disturbi cronici.
Nelle malattie croniche la sedentarietà diventa il minimo
comune denominatore che determina e accelera il processo
di disabilità. L'AFA, per il duplice ruolo svolto nel combattere
l'ipomobilità e favorire la socializzazione, appare come un
valido presidio in grado non solo di interrompere tale circolo
vizioso, ma di crearne uno virtuoso.
L'AFA non è attività riabilitativa, ma di mantenimento e
prevenzione, finalizzata a facilitare l'acquisizione di stili di
vita utili a mantenere la migliore autonomia e qualità di vita
possibile.
 Il modello organizzativo:
i nuovi dipartimenti di riabilitazione

Per la complessità dei percorsi assistenziali

riabilitativi e per la loro necessaria e coerente
articolazione nell'ambito di diversificate tipologie
di setting ospedaliero, territoriale, sanitario e
sociale appare indispensabile un'organizzazione
dipartimentale delle attività di riabilitazione.
Al Dipartimento di Riabilitazione, snodo reale
della Clinical Governance, devono essere forniti
gli strumenti per raggiungere obiettivi di qualità
clinica ed organizzativa, nel rispetto delle risorse
disponibili.
 Appropriatezza dei percorsi
nella rete riabilitativa
Il percorso riabilitativo presuppone una diagnosi riabilitativa per cui
nella definizione dei setting riabilitativi bisogna considerare:
• la patologia che ha determinato il danno menomante e la
classificazione secondo le categorie ICF che richiede l'intervento
della medicina fisica e riabilitativa;
• il grado di acuzie o cronicità della menomazione
• il grado di complessità del paziente preso in carico
• il numero e la tipologia di programmi appropriati per tipologia di
disabilità presenti, con particolare riferimento alle problematiche della
popolazione in età evolutiva, garantendo in questo settore la
necessaria continuità nel passaggio all’età adulta
• gli strumenti valutativi e terapeutici appropriati per ogni programma
in rapporto al recupero della disabilità, con particolare riferimento
anche alle problematiche cognitive e neuropsicologiche
• lo strumento di misura/valutazione finale del/degli obiettivo/i previsti
dal/dai programma/i del Progetto Riabilitativo Individuale
 Documenti Guida

• Risoluzione Assemblea ONU WHA58.23 Disability,

including prevention, management and
rehabilitation.
• ICF 2002 Classificazione Internazionale del
Funzionamento, Disabilità e Salute.
• Madrid 2002 Anno Europeo della Persona disabile.
• WHO, ILO, UNESCO 2004, Documento congiunto
Communty Based Rehabilitation.
• Convenzione ONU 2006 sui diritti delle Persone con
Disabilità (L.18 03/03/2009)
• DAR Piano d'azione 2006 – 2011.
La composizione del Gruppo di Lavoro
sulla Riabilitazione

• Rappresentanti Conferenza Stato-Regioni

• Rappresentanti Società scientifiche
• Rappresentanti degli IRCCS
• Rappresentanti del Ministero della Salute
• Rappresentante del Consiglio Superiore di Sanità
• Rappresentante dell’Istituto Superiore di Sanità
• Rappresentante dell’ISPESL
• Rappresentante dell’INAIL
• Rappresentante Università
• Esperti
Società scientifiche e Associazioni

• Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa

• Società Italiana di Riabilitazione Neurologica
• Società Italiana di Riabilitazione di Alta
Specializzazione
• Associazione Italiana Fisioterapisti
• Federazione delle Associazioni dei Dirigenti
Ospedalieri Internisti
• Associazione Nazionale Medici Cardiologici
Ospedalieri
• Società Italiana di Cardiologia
• Società Italiana Cardiologia Ospedalità Accreditata
• Società Italiana di Geriatria e Gerontologia
• Società Italiana Geriatri Ospedalieri
 Società e Associazioni

• Associazione Italiana Fisioterapisti

• Federazione Logopedisti Italiani
• Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e
dell’Adolescenza
• Gruppo Interprofessionale di Riabilitazione in
Neuropsicologia
• Associazione Italiana dei Terapisti Occupazionali
• Associazione Italiana Ortottisti Assistenti di
Oftalmologia
• Associazione Italiana Podologi
• Società Italiana di Terapia Occupazionale
• Associazione Italiana di Ippoterapia e Riabilitazione
Equestre