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Sede INPS: MESSINA

VIA VITTORIO EMANUELE 100, 98122 MESSINA (ME)

RICEVUTA DI DOMANDA ON LINE


Permessi legge 104/1992:
assistenza ai familiari disabili in situazione di gravità

Richiedente: CUTRUPI CATERINA


Codice fiscale: CTRCRN75P60F158M
Nato/a il: 20/09/1975
Tipo di permesso: giorni di permesso mensile (art.
33, comma 3 legge 104/92)
Periodo richiesto: dal 25/11/2019
Numero protocollo: INPS.4800.25/11/2019.0519270
Data di presentazione: 25/11/2019

La domanda e' stata acquisita dal patronato LABOR (013 - ME0107)


Il patronato dichiara di essere in possesso del mandato per il cliente indicato ed il
rispetto di quanto previsto dal D.lgs 196/2003, riguardo al trattamento e alla
divulgazione dei dati personali.

Non occorre presentare la documentazione già prodotta all'Inps in occasione di una


precedente domanda.
Eventuali documenti vanno allegati telematicamente seguendo le istruzioni indicate
nella procedura telematica.
L’eventuale certificazione medico sanitaria necessaria all'istruttoria va presentata in
originale, o nei casi consentiti dalla legge in copia autentica, direttamente allo
sportello oppure spedita a mezzo raccomandata (art. 49 del dpr 445/2000). Tale
certificazione, a tutela delle riservatezza dei dati sensibili in essa contenuti, va
presentata in busta chiusa sulla quale è utile riportare il numero di protocollo della
domanda rilasciato dalla procedura telematica e la seguente dicitura "Documentazione
domanda di permessi retribuiti ai sensi della legge 104/1992 - certificazione medico
sanitaria"

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E' necessario far pervenire alla sede Inps competente la sezione relativa alle
"Dichiarazioni del disabile maggiorenne in situazione di gravita'", se non già inviata,
firmata dal disabile o eventualmente dal tutore insieme alla fotocopia del documento
di identità del firmatario.

Pagina 2 di 2
Sede INPS: MESSINA
VIA VITTORIO EMANUELE 100, 98122 MESSINA (ME)

Dichiarazioni del disabile maggiorenne in situazione di gravità

Dati del richiedente

Cognome: CUTRUPI Nome: CATERINA


Codice fiscale: CTRCRN75P60F158M Nato/a il: 20/09/1975
A: MESSINA (ME) Cittadinanza: Italiana
Domiciliato in: MESSINA (ME) Indirizzo: VIA CTR PIANO STELLA LA
COLLINA, 4b
Cap: 98141
Grado di parentela del richiedente con il disabile: affine di primo grado

Dati della persona disabile in situazione di gravità

Cognome: FERRERA Nome: ALFIA CARMELA


Codice fiscale: FRRLCR30L50C351Y Nato/a il: 10/07/1930
A: CATANIA (CT) Cittadinanza: Italiana
Residente in: MESSINA (ME) Indirizzo: VIA PANORAMICA, 1330
Cap: 98168

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Tipo di permesso: giorni di permesso mensile (art. 33, comma 3 legge 104/92)
Periodo richiesto: dal 25/11/2019

Il richiedente ha dichiarato:

- che la persona disabile in situazione di gravità è vivente;


- che un altro familiare, coniuge, parte dell'unione civile, convivente di fatto (art.1,
commi 36 e 37, L. 76/2016) beneficia dei permessi o dei riposi per la stessa persona
disabile in situazione di gravità;
- che un altro familiare, coniuge, parte dell'unione civile, beneficia del congedo
straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità;
- che la persona disabile in situazione di gravità non è ricoverata a tempo pieno;
- che la persona disabile in situazione di gravità è stata riconosciuta disabile in
situazione gravità su accertamento della Commissione Medica Integrata ASL/INPS,
definitivamente approvato dall'INPS ;
- di risiedere in comune situato a distanza stradale pari o inferiore a 150 KM rispetto
alla residenza della persona disabile in situazione di gravità;
- di fruire o intendere fruire dei permessi anche per altro disabile in situazione di
gravità.

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Se l'interessato è soggetto a tutela, a curatela o ad amministrazione di sostegno, la
presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivamente dal tutore o
dall'interessato con l'assistenza del curatore o dell'amministratore di sostegno.(art.5
del DPR 445/2000).

Dati e dichiarazione del tutore / curatore / amministratore di sostegno

Cognome: _____________________ Nome: ________________________


Codice fiscale: __________________ Nato/a il: ______________________
A: ____________________________ Cittadinanza: ___________________
Residente in: ___________________ Indirizzo: ______________________
Cap: __________________________ Telefono: ______________________
Cellulare: ______________________ Indirizzo e-mail: ________________
Nella sua qualità di: (1) tutore (2) curatore (3) amministratore di sostegno
Decreto di nomina n: _____________________
del: _____________________
rilasciato dal tribunale di: _____________________

Dichiaro di essere nelle condizioni dichiarate dal richiedente dal quale


intendo essere assistito.

firma ___________________________
Se la firma non è apposta in presenza dell'impiegato,
la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente
alla fotocopia di un documento di riconoscimento

Dichiarazione sostitutiva di atto notorio

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Il sottoscritto CUTRUPI CATERINA dichiara, ai sensi dell'art. 47, D.P.R. 445/2000, di
essere in possesso dell'allegato documento in originale contenente la dichiarazione
relativa alla scelta del referente unico dell'assistenza, di cui all'art 42, comma 5, del
d.lgs. n. 151 del 2001, e di impegnarsi a conservarlo ed a produrlo all'INPS per ogni
eventuale verifica connessa all'istruttoria relativa alla domanda per l'assistenza del
familiare disabile.

Li, _______________ firma _______________________________

NOTA: La presente Dichiarazione del disabile maggiorenne non costituisce ricevuta di


presentazione della domanda.

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